Penyebab kanker lambung

Penyebab kanker lambung adalah multi faktor. Hurst (1929) dan Konjentzky (1936),orang yang pertama kali melakukan penyelidikan bahwa adanya perubahan mukosa yaitu proses perubahan transisi dari gastritis menjadi gastritis atropiàmetaplasiaàdisplasiaàkanker. Beberapa faktor yang mempengaruhi proses ini :

- Makanan yang mengandung nitrat (makanan yang diasamkan, diasinkan, diasapkan) didalam lambung dirubah menjadi nitrit, kemudian bereaksi sekunder dan tertier membentuk senyawa nitrosamin yang merupakan zat karsinogen. Makanan: sayur/buah yang asam, ikan dan daging asin, dan makanan diasap.

- Hypo/achlorhydria : terjadi pada gastritis atrofi dan meningkatkan kolonisasi bakteri lambung. Hal ini menyebabkan formasi nitrit meningkat pada lambung.

- Infeksi Helicobacter pylori yang berkepanjangan menyebabkan gastritis kronik atrofi. Keadaan ini menyebabkan hypchloridria dan meningkatkan resiko 6 kali perkembangan suatu kanker lambung.

- Radiasi: orang-orang yang selamat akibat bom atom di Jepang kebanyakan menderita kanker lambung.

- Infeksi Virus Ebstein-Barr pada sel epitel gaster

- Merokok : perokok 30 batang per hari 5 kali beresiko untuk mendapatkan kanker lambung.

- Genetik : familial adenomatous polyposis, Non-Polyposis Hereditary Colon Cancer (NPHCC), golongan darah A.

- Anemia pernisiosa.

- Adenoma lambung

Secara makroskopis karsinoma lambung diklasifikasikan berdasarkan tipe morfologisnya :
Karsinoma tipe polipoid atau fungating.
Karsinoma tipe ulseratif.
Karsinoma Campuran ( Ulcerating-Infiltratif).
Karsinoma difus infiltratif (tipe linitis plastika)

KLASIFIKASI

Dapat dibagi atas 2 golongan besar , yaitu:
Early Gastric cancer (Karsioma Lambung Dini)
Advanced gastric cancer (Karsinoma Lambung Lanjut)
1. Karsinoma lambung dini (Early Gastric Cancer= EGC)

Istilah EGC ini meliputi semua karsinoma yang tidak invasif kedalam lapisan muskularis dan masih terbatas pada mukosa dan submukosa. EGC dapat berupa penonjolan dari fokus kecil dan kadang secara diam-diam meluas, sehingga mengesankan kemungkinan dari gabungan beberapa fokus (multicentris). Klasifikasi karsinoma lambung menurut Japan Gastroenterological Endoscopy Society (1962), terbagi atas:
Tipe I. “Protruted Type”

Polipoid karsinoma yang menyerupai Borrman I, dimana invasi dari sel-sel karsinoma hanya terbatas pada mukosa, submukosa. Mempunyai bentuk ireguler, permukaan tak rata, dan adanya perdarahan, dengan atau tanpa adanya ulserasi pada permukaan.
Tipe II. “Superficial Type” → Yang masih dapat dibagi atas 3 Subtype, yaitu:
IIa. “Elevated type”

Terlihat sedikit elevasi dari mukosa lambung. Kriteria gastroskopi hampir serupa dengan tipe I, terdapat sedikit elevasi tapi lebih meluas atau melebar
IIb. “Flat type”

Tak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa, hanya terdapat perubahan warna dari mukosa.
II.c “Depressed type”

Dijumpai tepi yang ireguler, begitu pula permukaan yang ireguler. Adanya clubbing atau terpotongnya mukosa folds, tepi yang hiperemik atau hemoragik, mukus yang adherent dengan lapisan yang kotor, residue yang seperti pulau-pulau (island like residue)
Tipe III. “ Excavated Type”

Suatu ulkus karsnomatosa yang menyerupai Borrman II dari karsinoma lambung lanjut.
2. Karsinoma lambung lanjut (Advanced Gastric Cancer= AGCr)

Pada tipe lanjut, sel-sel kanker sudah terjadi perluasan pada lapisan mukosa, submukosa, muskularis, kadang-kadang sampai lapisan propria dan serosa. Bahkan sering terjadi infiltrasi atau metastase ke kelenjar limfe atau organ lainnya. Banyak sekali yang membuat klasifikasi dari tumor ganas ini, diantaranya:

a. Stout 1969, membuat klasifikasi dari kanker lambung sebagai berikut:

1. Polypod type; mempunyai bentuk seperti polip yang sangat besar

2. Fungating type; elevasi di permukaan mukosa yang kadang-kadang terjadi ulserasi

3. Penetrating type, suatu ulkus karsinomatous dengan mukosa yang hiperemis dan noduler

4. Spreading type; Kanker ini tumbuh di seluruh dinding lambung

5. Uncalsified type; Tumor yang tak dapat dimasukkan dalam golongan tersebut diatas

b. Borrman, 1926

1. Borrmann I

Polypoid Carcinoma; Mukosa disekitar tumor ini biasanya atrofik dan ireguler

2.Borrmann II

Non infiltrating carcinomatous ulcer; Tepi ulkus dengan mukosa sekitarnya yang menonjol yang sering noduler

3. Borrmann III

Infiltrating Carcinomatous ulcer; ulserasi di sini mempunyai dinding, tepi dindingnya hanya terlihat pada sepihak dan terlihat infiltrasi progresif dan difus dari mukosa di sekitarnya.

4. Borrmann IV

Diffuse infiltrating Type; Tak terlihat batas tegas pada dinding, karena sebagian besar sudah terinfiltrer. Terjadi infiltrasi yang diffuse pada seluruh lambung.

Klasifikasi lain oleh Lauren, membagi karsinoma lambung menjadi 2, menurut gambaran histologinya yaitu karsinoma difus (infiltratif) dan karsinoma tipe intestinal. Pada tipe intestinal, sel-sel tumor mempunyai kecenderungan untuk membentuk struktur kelenjar mengadakan penyebaran, kadang-kadang dengan bentukan papiler atau lembaran padat. Sel kolumner yang anaplastik mengandung vakuole kecil berisi musin. Karsinoma tipe infiltratif tidak mempunyai daya kohesi antar sel, yang menonjol desmoplastik dari stromanya, dimana di dalamnya terdapat sel-sel infiltratif dengan banyak mensekresi mucin, kadang-kadang mengisi penuh sel dan mendesak inti ke samping yang dikenal sebagai “signet ring cells”.

Salah satu klasifikasi membagi karsinoma lambung menurut bentuk morfologi makroskopisnya adalah :
eksofitik
pendataran atau depresi
ekskavasi

Ada beberapa tipe dan subtipe dari early gastric cancer, yaitu:
Tipe I : protrusi
Tipe IIa : a.Elevasi. b. Datar. c. Depresi
Tipe III : ekskavasi

DIAGNOSA

Diagnosa berdasarkan anamnesis, faktor resiko, pemeriksaan fisis yang cermat, pemeriksaan laboratorium, radiologi, gastroskopi, sitologi, dan biopsi.
Status hemodinamik : tekanan darah, nadi, akral dan pernafasan
Berat badan kurang, kaheksia, konjungtiva kadang –kadang anemis
Pemeriksaan Abdomen daerah epigastrium dapat teraba massa, nyeri epigastrium. Pada keganasan dapat ditemukan hepatomegali, asites.
Bila ada keluhan melena, lakukan pemeriksaan colok dubur.
Keganasan → cari pembesaran kelenjar supraklavikula (Virchow’s node), kelenjar aksila kiri (Irish’s node), ke umbilikus (Sister Mary Joseph’s node), teraba tumor daerah pelvis cul-de-sac pada pemeriksaan colok dobur (Blumer’s shelf), pembesaran ovarium (Krukenberg’s tumor).
Pemeriksaan endoskopi à lokasi, bentuk, ukuran, ekstensi, kelainan lain à biopsi dan pemeriksaan kultur kuman H Pylori.

Pemeriksaan Laboratorium

Anemia (30%) dan tes darah positif pada feses dapat ditemukan akibat perlukaan pada dinding lambung. LED meningkat. Fractional test meal à ada aklorhidria pada 2/3 kasus kanker lambung. Elektrolit darah dan tes fungsi hati àkemungkinan metastase ke hati.

Radiologi
Foto thorax : dipakai untuk melihat metastase Paru.
Barium Meal Double-contrastàadditional defect, iregularitas mukosa → tumor primer atau penyebaran tumor ke esofagus/ duodenum.
Ultrasonografi abdomen → untuk mendeteksi metastase hati.
CT scan atau MRI pada thorax, abdomen, dan pelvis → lihat ekstensi tumor transmural, invasi keorgan dan jaringan sekitar, metastasis kelenjar, asites. Untuk menilai proses penyebaran tumor seperti : menilai keterlibatan serosa, pembesaran KGB dan metastase ke hati dan ovarium.

CT Staging pada karsinoma lambung

Stage I : Massa intra luminal tanpa penebalan dinding

Stage II : Penebalan dinding lebih dari 1 cm

Stage III : Invasi langsung ke struktur sekitarnya

Stage IV : Penyakit telah bermetastase.

Endoskopi dan Biopsi
Sebagai Gold Standar pemeriksaan malignitas gaster.
Ultrasound Endoskopi → kedalaman infiltrasi tumor & melihat pembesaran limf.selika dan perigastrik (> 5mm).

Laparoskopi dan Peritoneal Sitologi

Lavase peritoneal dapat memberikan hasil sitologi positif sekitar 40%. Pemeriksaan ini juga berguna apabila pada pemeriksaan radiologi sebelum operasi tidak ditemukan kelainan.

Positron Emission Tomography Scanning (Nuclear Medicine)

Sel-sel tumor cenderung utnuk berakumulasi dengan positron-emiting 18F (fluorodeoxyglucose). Hal ini berguna untuk mengetahui metastase jauh dari kanker lambung. Juga dapat menjadi pertimbangan tindakan bedah pada pasien dengan resiko tinggi atau dengan multiple komorbid.

Indium ln 111-labeled monoclonal antibody juga digunakan dalam intraoperatif

untuk mendeteksi metastasis ke nodul-nodul sekitar tumor.

JENIS TINDAKAN/TEKNIK OPERASI
Laparotomi eksplorasi → jika metastasis tak dapat dinilai, biopsy tidak terbukti.
Surgical explorations : Ivor-Lewis, Torakoabdominal atau Transhiatal untuk tumor yang mengenai esofagus.
Reseksi kuratif → margin minimal 5 – 7 cm. Reseksi En block meliputi: pankreas, lien, kolon transfersum, hepar.
Reseksi gaster dan limfadenektomi.
Rekonstruksi: Billroth II dengan Roux-en-Y atau Loop gastroyeyenostomi.
Prosedur paliatif: By pass gastroenterostomi untuk mencegah obstruksi, perdarahan, perforasi, nyeri karena ulserasi mukosa gaster.

Terapi pembedahan kuratif adalah dengan reseksi seluruh tumor disertai limfedenektomy adekuat. Dilakukan reseksi paling kurang 5 cm dari sisi-sisi tumor dan dilakukan “frozen section” untuk mengkonfirmasinya. Bebasnya sisa tumor dari hasil reseksi sangat penting bagi operasi kuratif namun tidaklah berarti bagi operasi paliatif. Reseksi tumor primer kadang disertai juga dengan pengangkatan pankreas, colon transversa, dan lien.

Gastrektomi total (with jejunal pouch-esophageal anastomosis) tidak dianjurkan, kecuali bila diperlukan reseksi yang adekuat di seluruh area lambung. Dari beberapa penelitian, gastrektomi total dan gastrektomi subtotal memberikan hasil yang sama dalam hal ketahanan hidup pasien. Namun, komplikasi pada gastrektomi total cukup berat. Reseksi dengan bantuan Endoskopi dilakukan pada early gastric cancer dengan ukuran < 3 cm, tidak ada ulserasi, dan invasi limfatik.